Аденовирусные заболевания- реферат
Аденоиды-реферат
Адреногенитальный синдром- реферат
Акантамебные болезни-реферат
Аккомодация. Бинокулярное зрение- реферат
Актиномикоз-реферат
Акушерские кровотечения-реферат
Аллергические реакции-реферат
Альвеококкоз (Alveococcosis)-реферат
Амебиаз-реферат
Амилоидоз-реферат
Анкилостомидозы (ancylostomidoses)-реферат
Аномалии зубочелюстной системы-реферат
Аномалии родовых сил-реферат
Апластические анемии- реферат
Аппендицит-реферат
Аритмии сердца- реферат
Артериальная гипертензия- реферат
Артериальные гипотонии- реферат
Аскаридоз (ascaridosis)- реферат
Аспергиллез (aspergillosis)-реферат
Атеросклероз- реферат
Атрезия пищевода- реферат
Бабезиоз- реферат
Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты- реферат
Балантидиаз-реферат
Бартонеллёз-реферат
Инфекционные болезни половых органов
Болезнь Окельбо- реферат
Болезнь Пайра- реферат
Болезнь Рейно-реферат
Болезнь Уиппла-реферат
Боль в спине -реферат
Ботулизм-реферат
Брюшной тиф. Паратифы А и В- реферат
Вегето-сосудистая дистония- реферат
Вирус гепатита С- реферат
Вирусные заболевания- реферат
Вирусный гепатит А- реферат
Вирусы-реферат
Волынская лихорадка-реферат
Врожденный порок сердца- реферат
Гельминты- реферат
Гематосаркомы- реферат
Акушерские кровотечения-реферат
Рефераты - Болезни, вирусы, эпидемии

Акушерские кровотечения-реферат

Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание
данного осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.
Кровотечения в первом триместре беременности
Основными причинами кровотечений в первом триместре беременности являются:
1.   Самопроизвольные выкидыши.
2.   Кровотечения, связанные с пузырным заносом.
3.   Шеечная беременность.
4.   Патология шейки матки: полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки.
Встречаются реже, чем первые 3 группы.
Самопроизвольные выкидыши
Диагностика основана на определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка
менструаций, появление прихотей, нагрубание молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного
исследования показывают увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку
более подвижной в области перешейка, асимметричность матки (выбухание одного из углов матки).
При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром
и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением:
·      угрожающий выкидыш;
·      начавшийся выкидыш;
·      аборт в ходу;
·      неполный и полный самопроизвольный выкидыш.
Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов
кровотечения и структурных изменениях шейки матки. При угрожающем выкидыше кровянистые выделения
могут быть очень скудными, боли или отсутствуют, или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При
влагалищном исследовании шейка матки неизмененная. При начавшемся выкидыше кровотечение может быть
медленным, а боли носят схваткообразный характер, шейка матки слегка укорочена, наружный зев может быть
приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины.
Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине
необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики
(ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25 % раствора, прогестерон). В стационаре
решается вопрос о сохранении беременности: если женщина не заинтересована в этом, необходимо
произвести выскабливание полости матки.
Аборт в ходу характеризует обильное кровотечение, схваткообразный характер болей; общее состояние
меняется, и зависит от величины кровопотери; шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для
одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации; в стационаре
выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери в зависимости от ее объема и
состояния женщины.
При неполном самопроизвольном аборте появляются кровянистые выделения темно-красного цвета, со
сгустками; могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота; в
цервикальном канале определяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно
укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1,5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в
выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее
объема и состояния женщины. При полном самопроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо
полностью выделяется из матки. Неотложной помощи не требуется, но необходимо проверить полость матки
путем выскабливания, для того, чтобы удостовериться в отсутствии там остатков плодного яйца.

Пузырный занос

Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в
груздевидные образования. Все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество
эстрогенов, или же может произойти частичное превращение. Группой риска по развитию пузырного заноса
являются женщины, перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с
нарушениями гормональной функции яичников.
Диагностика основана на определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам
беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены
значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени. При пузырном заносе очень рано
появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но
только позже.
Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки
менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием
диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с
нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.
Кровотечение может быть остановлено только одним путем — выскабливание полости матки.
Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под
внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани
абортцангом. Утеротоники вводятся для того, чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более
ориентирован в полости матки. Необходимо быть осторожным, так как пузырный занос может быть
деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплоть до серозной оболочки. При
перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.

Шеечная беременность

Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего на сроке до 12
недель. В группу риска по развитию шеечной беременности входят женщины с отягощенным акушерским
анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушение менструального
цикла по типу гипоменструального синдрома. При шеечной беременности имеет место высокая подвижность
оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.
Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при
осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с
выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры
меньше предполагаемого срока беременности.
Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильны, потому что нарушается структура
сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Так как
толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то повреждаются сосуды, и
кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание
помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки
матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной
беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ — необходимо остановить кровотечение путем
экстирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности быть
не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.

Патология шейки матки

Полипы цервикального канала
Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип —
разрастание децидуальной ткани и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего
отпадает сам или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без
выскабливания полости матки, с проведением гемостатической и сохраняющей беременность терапии.
Рак шейки матки
Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология
развивается у женщин старше 40 лет — у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у
женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки, как правило, диагностируется при обязательном
осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза — при поступлении беременной на учет, при выдаче
декретного отпуска.
Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний
(бочкообразная шейка матки). Чаще всего женщина имеет фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки
матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей
экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки — при небольших сроках беременности с согласия
женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!
К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если
раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности и ее смерть рассматривалась как
гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате
локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв
матки, который дает клинику внематочной беременности.
Кровотечения во второй половине беременности

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

1.   Предлежание плаценты.
2.   Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).
3.   Разрыв матки.
В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления
кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Предлежание плаценты составляет 0,4 – 0,6 % от общего числа родов. Различают полное и неполное
предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины, перенесшие
воспалительные, дистрофические заболевания, женщины с гипоплазией гениталий, с пороками развития матки
при истимоцервикальной недостаточности.
В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки по задней стенке, с переходом на
боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой,
потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того,
расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.


Разрыв матки

Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений, кроме вышеперечисленных
причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной
миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы.
Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения.
Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация
заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или
схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с
характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь — лапаротомия, ампутация
матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.
При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо
от состояния плода, кроме того, производится ретроплацентарная гематома — не менее 500 мл. Легкая
степень отслойки практически может не проявлять себя.
При разрыве матки — лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора — ушивание или удаление
матки.
Неотложная помощь при кровотечении включает:
1.   Остановку кровотечения.
2.   Своевременное восполнение кровопотери.
Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС-синдром, при
предлежании плаценты может быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в
нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.
Кровотечения в родах
Причинами кровотечения в 1 периоде родов являются:
1.   Разрыв шейки матки.
2.   ПОНРП.
3.   Разрыв матки.
Разрыв шейки матки
Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения; но кровотечение может быть обильным,
если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.
Группа риска: женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),
женщины с дискоординированной родовой деятельностью, женщины с крупным плодом при чрезмерном
использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков.
Разрыв шейки матки клинически проявляется яркими алыми кровянистыми выделениями, различной
интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5 – 6 см, то есть когда начинается
продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв
шейки матки может быть и не диагностирован, то есть бессимптомным, из-за тампонирующего действия
продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при
слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в
послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем
наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область
нижнего сегмента.
Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение
спазмолитиков в первом периоде родов (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает
длительная перидуральная анестезия).
ПОНРП
ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со
схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется,
появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции,
когда не регулируется введение утеротоников, особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной
родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть при наличии какой-либо предпосылки к патологии
сосудов.
Как только поставлен диагноз в первый период родов, остановка кровотечения производится путем
операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет
симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева: у
таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.
Разрыв матки
Разрыв матки характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает
схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются
кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитие симптомов внутриутробной гипоксии плода. При
появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева
сечения.
Кровотечение во втором периоде родов
Основные причины кровотечения во втором периоде родов:
1.   Разрыв матки.
2.   ПОНРП: если имеет место разрыв матки, то развивается очень быстро; состояние женщины тяжелое,
связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода; в этом
случае диагноз ясен. Но может быть и стертая симптоматика.
Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки
значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за
плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится
на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец, при
ПОНРП — укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.
Кровотечение в третьем периоде родов
Причины кровотечений в третьем периоде родов связаны с нарушением отделения и выделения последа:
1.   Плотное прикрепление.
2.   Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном
прикреплении возможно кровотечение).
3.   Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
4.   Остатки плацентарной ткани в матки. Кровотечение может быть очень обильным.
Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции
ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения
утеротоников — с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери (обязательно ее
возмещением). Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся
кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл): каждое
ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Группа риска:
1.   Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
2.   Беременность, осложненная гестозом.
3.   Роды крупным плодом.
4.   Многоводие.
5.   Многоплодие.
Варианты гипотонических кровотечений:
1.   Кровотечение сразу очень обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
2.   После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается,
кровотечение прекращается; через несколько минут — небольшая порция крови: матка сокращается и т.
д.; и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок.
При таком варианте снижается бдительность персонала, именно это приводит чаще всего к летальному
исходу, так как отсутствует своевременное возмещение кровопотери.
Основная операция, которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде, называется
ручное обследование полости матки. Задачи операции РОПМ:
1.   Установить, не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
2.   Определить сократительный потенциал матки.
3.   Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда установить).
4.   Установить, нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является
причиной кровотечения).
Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки:
1.   Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
2.   Обработать руки и наружные гениталии.
3.   Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
4.   Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
5.   Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
6.   Определить тонус матки и целость стенок матки.
7.   Осмотреть мягкие родовые пути и ушивания повреждений, если таковые есть.
8.   Повторно оценить состояние женщины, кровопотерю; возместить кровопотерю.
Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения:
1.   Оценить общее состояние и объем кровопотери.
2.   Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
3.   Приступить к операции ручного обследования полости матки.
4.   Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
5.   Определить целость матки и ее тонус.
6.   Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
7.   На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно
струйно 1 мл метилэргометрина, можно также ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
8.   Введение тампонов с эфиром в задний свод.
9.   Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
10.        Возмещение кровопотери.
Атонические кровотечения
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной
способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что матка находится
совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ, то дальнейшая тактика следующая:
1.   Наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм
гемостаза: рефлекторное сокращение матки, так как огромное количество интерорецепторов находится в
этой губе.
2.   Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
3.   Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая
бранша находится в полости матки, а другая — в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от
подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы
пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к
операции, так как они уменьшают кровотечение.
Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 – 1500 мл. Такая кровопотеря диктует
необходимость оперативного лечения — удаление матки. Приступив к операции удаления матки, можно
попробовать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:
1.   Перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной
связке яичника и в маточном отделе трубы и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру
матки. Если не помогает, то эти зажимы и сосуды будут подготовительными в удалении.
2.   Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или
прямо на матку, и подаются разряд.
3.   Иглорефлексотерапия Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

 
#fc3424 #5835a1 #1975f2 #b487c5 #af8cb4 #3ac3c6