Лечение бессонницы- реферат
Рефераты - Лечение, лекарственные средства реферат на тему

Лечение бессонницы- реферат

В этом обзоре американских авторов даются рекомендации по практическому лечению бессонницы и научная база
современных методов лечения. Бессонница имеет тенденцию к росту с возрастом и преобладает среди женщин, хотя
лабораторные исследования показывают, что пожилые мужчины больше страдают нарушением сна. Люди, находящиеся в
разводе, вдовствующие или разлученные, чаще сообщают о том, что страдают бессонницей, чем живущие в браке; низкий
социально-экономический статус также соотносится с бессонницей. Устойчивая бессонница является фактором риска и
предвестником депрессий. Таким образом, эффективное лечение бессонницы может дать возможность предотвратить
серьезную депрессию. Хроническая бессонница также связана с повышенным риском автомобильных катастроф,
повышенным употреблением алкоголя и сонливостью в течение дня. Поэтому пациенты, страдающие бессонницей,
заслуживают серьезного внимания.
Продолжительность бессонницы у пациента имеет важное диагностическое значение. Кратковременная бессонница,
продолжающаяся всего лишь несколько дней, часто является результатом сильного стресса, острого заболевания или
самолечения. Бессонница, продолжающаяся более трех недель, считается хронической, и обычно имеет разные причины.
Диагностические и фармакотерапевтические выводы зависят от того, являются ли симптомы кратковременными или
хроническими.
Диагноз хронической первичной бессонницы ставится, когда затруднено стимулирование или поддержание сна, или
когда, по меньшей мере, в течение целого месяца сон не восстанавливает силы, что вызывает значительный дистресс или
снижение социальных, профессиональных, или других важных функций. Нарушение сна при первичной или
психофизиологической бессоннице не вызывается какой-то другой причиной нарушения сна, психическим расстройством
или воздействием лекарства.
Врачи должны попытаться определить причину бессонницы. Первый шаг состоит в определении главного симптома
сна — например, бессонница, излишняя сонливость или беспокойное поведение во время сна. Затем врачи должны
рассмотреть возможные причины, которые включают: сопутствующие болезненные состояния или их лечение; применение
таких веществ как кофеин, никотин или алкоголь; психические нарушения (состояние тревоги, страха); острый или
хронический стресс, такой, который бывает в результате тяжелой утраты (потери близких); нарушение суточных ритмов
(вызванных ночными сменами); апноэ (сопровождающееся храпом или ожирением); ночная миоклония (судорожное
подергивание мышц) и т. д.
Наиболее частым препятствием в установлении диагноза является затруднение в понимании того, что хроническая
бессонница имеет много причин.
Поведенческая терапия
Пациентов следует научить ложиться спать только тогда, когда им хочется спать, и пользоваться спальней только для
сна и секса, а не для чтения, просмотра телепередач, еды или работы. Если пациенты не могут заснуть после 15 – 20 минут
пребывания в постели, им следует подняться с постели и перейти в другую комнату. Читать они должны при слабом свете и
избегать просмотра передач по телевизору, который излучает яркий свет и поэтому оказывает возбуждающее действие;
пациентам следует вернуться в постель только тогда, когда им захочется спать. Цель заключается в восстановлении
психологической связи между спальней и сном, а не между спальней и бессонницей. Пациенты должны подниматься с
постели в одно и то же время каждое утро, независимо от того, сколько они проспали в течение предыдущей ночи. Это
стабилизирует график сна-бодрствования и повышает эффективность сна. Наконец, короткий сон в дневное время следует
свести к минимуму или вообще избегать, чтобы повысить стремление ко сну ночью. Если пациент нуждается в дневном сне,
30-минутный краткий сон в полдень, вероятно, не нарушит сна ночью.
Другим полезным поведенческим вмешательством, показавшим эффективность, является ограничение пребывания в
постели только временем действительного сна. Эффективность этого подхода, известного как лечение ограничением сна,
была продемонстрирована в рандомизированном клиническом испытании, проведенном с пожилыми людьми. Этот метод
позволяет слегка “накапливать сон в долг”, который повышает способность пациента заснуть и оставаться спящим. Время,
разрешенное для пребывания в постели, понемногу увеличивают, настолько, сколько требуется для полноценного сна.
Например, если пациент с хронической бессонницей спит ночью 5,5 часов, время его нахождения в постели ограничивается
5,5 – 6 часами. Затем пациент добавляет приблизительно 15 минут в неделю к началу каждого ночного времени
пребывания в постели, поднимаясь каждое утро в одно и то же время, до тех пор, пока, по меньшей мере, 85% времени
нахождения в постели он будет пребывать в состоянии сна.
Лечение с помощью лекарственных средств
Рациональную фармакотерапию бессонницы, особенно хронической у взрослых и людей старческого возраста,
характеризуют пять основных принципов:
·      применять самые низкие эффективные дозы;
·      использовать скачкообразную дозировку (от двух до трех раз в неделю);
·      прописывать лекарства для кратковременного применения (т. е. регулярного применения в течение не более трех-
четырех недель);
·      прекращать применение лекарства постепенно;
·      следить за тем, чтобы бессонница не возобновилась после ее прекращения.
Кроме того, обычно предпочтительны препараты с коротким периодом полувыведения, чтобы свести к минимуму
седативный эффект в дневное время. Алкоголь и, свободно продаваемые лекарственные средства (такие как
антигистамины), оказывают лишь минимальный эффект в вызывании сна, в дальнейшем нарушают качество сна и
неблагоприятно влияют на работоспособность на следующий день. В табл. 1 перечислены седативные гипнотические
лекарственные средства, которые обычно назначают, с информацией относительно дозы (для взрослых и старческого
возраста), начала их воздействия, периода полувыведения и наличия или отсутствия в них активных метаболитов.

С учетом испытаний клинической эффективности у взрослых пациентов, страдающих хронической бессонницей,
авторы сделали обзор 123 контролируемых исследований лекарственного лечения (общее число пациентов составило
9114) и 33 контролируемых исследований лечения методом контролируемого поведенческого вмешательства (1324
пациента). Американские исследователи пришли к заключению, что субъективные симптомы и объективные признаки
хронической бессонницы отвечают на кратковременное поведенческое и фармакологическое вмешательство. Оба типа
вмешательства характерно снижают количество времени, которое требуется для того, чтобы заснуть, на 15 – 30 минут, по
сравнению со временем до проведения лечения, и частоту просыпаний — на одно – три за ночь. Хотя фармакологические
средства, похоже, действуют более надежно в течение коротких сроков, а поведенческое вмешательство, видимо,
вызывает более продолжительное воздействие, отсутствуют прямые сравнения с учетом долгосрочной эффективности. На
основе данных, полученных в контролируемых испытаниях, бензодиазепины, золпидем, антидепрессанты и мелатонин
(только одно контролируемое испытание) являются эффективными фармакологическими средствами. Контроль
раздражителя, ограничение сна, стратегия релаксации и познавательно-поведенческая терапия являются эффективным
поведенческим вмешательством для краткосрочного лечения.

Авторы проконтролировали рандомизированные испытания, проводимые с помощью двойного-слепого метода на
пациентах старческого возраста с хронической бессонницей, вызванной разными причинами. В 23 испытаниях с участием
1082 пациентов, среди которых было 516 психогериатрических пациентов или жителей домов для больных престарелых
людей, психиатры из Питтсбурга выявили научное подтверждение кратковременной (до трех недель) эффективности
золпидема и триазолама для людей старческого возраста, а также темазепама, флуразепама и квазепама, но не
хлоралгидрата.
Период полувыведения седативных гипнотических средств обладает широкой изменчивостью. Побочные эффекты,
такие как снижение умственных способностей, слабость, чрезмерная сонливость и несчастные случаи имеют место гораздо
чаще при высоких дозах и когда накапливаются активные метаболиты. Флуразепам и квазепам имеют самый долгий период
полувыведения (от 36 до 120 часов) и поэтому обладают преимуществом обеспечения на следующий день
анксиолитического действия и снижения вероятности возобновления бессонницы. Однако продолжительное применение
этих препаратов может привести к сонливости в дневное время, нарушениям познавательной способности и координации,
углублению состояния депрессии. К лекарственным средствам с промежуточным периодом полувыведения (от 10 до 24
часов) без активных метаболитов относятся темазепам и эстазолам. Менее вероятно, что они связаны с чрезмерной
сонливостью в дневное время. Лекарственные средства с очень коротким периодом выведения (от 2 до 5 часов)
включают триазолам и золпидем.
Эффективность золпидема, одного из имидазопиридинов, оказалась такой же, как у бензодиазепинов при
исследовании острой и хронической бессонницы. Хотя и золпидем, и бензодиазепины проявляют свое действие через
модуляцию рецепторного комплекса ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты), менее вероятно, что золпидем, а не
бензодиазепины нарушает построение сна и оказывает побочные действия на познавательные и психомоторные
способности (и может оказывать меньше влияния на синдром отмены). Хотя эти потенциальные преимущества
предполагают, что золпидем может оказаться полезным в лечении острой и хронической бессонницы, поскольку он
действует через комплекс GABA-рецептор, теоретически он несет такой же риск, включающий зависимость, как и
бензодиазепины, и в результате, его применение более 4 недель обычно не поощряется.
Перед назначением каких-либо снотворных, врач должен учитывать основные проблемы безопасности. Например,
беременные женщины, а также больные с возможной остановкой дыхания во сне, которая может обостриться при
применении снотворных средств, и больные, страдающие почечной или печеночной недостаточностью, могут подвергаться
большому риску побочных действий седативных средств. Беспокойство врачей в связи с возможной зависимостью от
бензодиазепинов и золпидема, их побочными эффектами, наряду с потребностями контроля, такими как выписывание
рецептов в трех экземплярах, привело за последние годы к 30% снижению назначений бензодиазепинов и 100% росту
применения антидепрессантов в качестве снотворных средств.
Серотонин-специфические антидепрессанты, такие как тразодон и парокситен, облегчают нарушение сна, которое
сопровождает депрессию, и оказывают меньше побочных действий, чем трициклические антидепрессанты. Благоприятное
воздействие серотонин-специфических антидепрессантов при хронической бессоннице еще не получило достаточной
систематической оценки. Возможно, что применение лечения безопасным серотонинергическим антидепрессантом сможет
уменьшить груз хронической бессонницы и предотвратить опасную депрессию. В настоящее время антидепрессанты
широко применяются, и их прописывают в более низких дозах, для лечения бессонницы, чем при депрессии. Эта практика
распространилась в отсутствие данных контролируемых клинических испытаний. Возможно, что применение лечения, при
котором низкая доза антидепрессантов (например, 20 мг парокситена в день) может и улучшить сон, и помочь
предотвратить депрессию при хронической бессоннице.

 
#fc3424 #5835a1 #1975f2 #b487c5 #af8cb4 #3ac3c6